FAQ: Les questions que vous vous posez souvent sur la mutuelle

L'objectif de ce contrat proposé aux médecins, c'est d'encadrer les dépassements d'honoraires pour tous les médecins de secteur 2 et les médecins de secteur 1 avec un droit à dépassement permanent.

Qu'est ce que le secteur 2 ? Un médecin qui choisit d'être en secteur 2 aura la possibilité de pratiquer un dépassement d'honoraires dans une certaine limite.

Le CAS n'a pas rencontré le succès escompté auprès des médecins. Le dispositif a donc été revu au travers de l'Optam pour être plus attractif. Ainsi, les médecins qui y adhèrent entre autres améliorations apportées, conservent la possibilité d'en sortir à tout moment.

Quel est l'impact au niveau de la mutuelle ?

Sur tous les tableaux de prestations, est apparue en 2016 la mention CAS, remplacée en 2017 par la mention Optam. En effet, un assuré qui consulte un médecin non adhérent au dispositif mentionné ci-dessus, sera indemnisé sur une base réglementaire ne pouvant excéder 200 % du tarif de convention de la sécurité sociale. Et ce, quand bien même, le niveau d'option choisi contractuellement est supérieur. Ce remboursement réglementaire s'applique sur des postes de soins limitativement énumérés par le législateur. Il s'agit :

• des consultations généralistes et spécialistes
• des actes techniques
• des honoraires de médecins dans le cadre de l'hospitalisation

Pour savoir si votre médecin est signataire du dispositif, vous pouvez vous rendre sur l'annuaire de santé  d'Ameli. http://annuairesante.ameli.fr/nouvelle-recherche/professionnels-de-sante.html

J'ai le sentiment que ma mutuelle a beaucoup augmenté. Que faire ?

C'est un fait que les mutuelles augmentent tous les ans.

Ce phénomène s'explique en raison de différents facteurs :

• D'une part mécaniquement en raison de leur indexation sur le PASS (plafond annuel de la sécurité sociale qui croît de 2% environ chaque année).
• D'autre part en raison de l'apparition d'une taxe depuis la Loi de finances 2013, qui a déjà fait l'objet d'une augmentation. Les assureurs sont collecteurs pour le compte de la sécurité sociale et en répercutent le montant sur le prix de la mutuelle.
• Mais aussi en raison du désengagement chronique de la sécurité sociale
• De l'augmentation des consommations (vieillissement de la population, amélioration des soins, chronicité des maladies)
• Du poids de la réglementation

Cela étant, une mutuelle qui a augmenté peut néanmoins rester compétitive au vu de l'état du marché. Il ne faut donc pas hésiter à faire un nouveau  tour d'horizon pour vérifier son positionnement tarifaire à prestations équivalentes.

Le marché de la mutuelle se caractérise en effet par une offre pléthorique et très évolutive.

Quelle différence y a t-il entre le secteur conventionné et le secteur non conventionné ?

Le secteur conventionné regroupe l'ensemble des médecins ayant passé une convention avec la sécurité sociale et pratiquant des tarifs contrôlés. Les médecins de secteur 1 s'engagent à pratiquer les tarifs conventionnés ; les médecins de secteur ont la possibilité de pratiquer un certain niveau de dépassement d'honoraires.

Le secteur non conventionné regroupe l'ensemble des médecins dits de secteur 3. Ils sont de moins en moins nombreux. Ces professionnels évoluent donc en secteur libre et pratiquent les honoraires de leur choix. Ils n'ont passé aucune convention avec la sécurité sociale. Le remboursement des actes par la sécurité sociale se fait sur une base minorée.

Je souhaite ajouter un bénéficiaire sur ma mutuelle. Comment procéder ?

Il vous faudra fournir une copie de l'attestation de droits du nouveau bénéficiaire (s'il s'agit d'un enfant mineur, l'attestation sera celle du parent sur lequel l'enfant est rattaché).

S'il s'agit d'un nouveau-né, il faudra fournir copie de son acte de naissance ; s'il s'agit d'un enfant adopté, l'assureur réclamera la copie de son certificat d'adoption, ou la copie de son certificat de scolarité s'il a plus de 18 ans.

Mon enfant est maintenant majeur. Est-ce que je peux le garder sur ma mutuelle ?

La réponse est oui dès lors que l'enfant majeur reste à charge de ses parents et qu'il poursuit des études. Les assureurs fixent généralement la imite aux 25 ans ou aux 26 ans de l'enfant, de rares fois aux 28 ans.

Il faudra fournir la copie du certificat de scolarité.

J'étais salarié. Je deviens indépendant. Comment ça se passe pour ma mutuelle ?

En tant qu'indépendant vous devrez souscrire une mutuelle soit à titre personnel, soit à titre professionnel dans le cadre de la fiscalité madelin. Vous ne serez plus éligible au dispositif salarié du fait de votre changement de statut. La résiliation pour ce motif, pourra se faire hors préavis contractuel.

J'étais à la RAM. Qu'est-ce qui change avec la disparition du RSI ?

Pour l'instant RIEN ! La RAM continue de gérer les prestations de santé.

Je veux améliorer mes garanties. Comment ça se passe ?

Il est possible d'améliorer sa couverture en choisissant de monter en gamme de prestations. Attention toutefois, les assureurs prévoient généralement un délai de carence.

Puis-je résilier ma mutuelle sans préavis ?

Oui c'est possible dans certaines situations comme dans le cadre d'un changement de statut, ou lorsque l'on est dans l'obligation de souscrire la mutuelle d'un employeur.

Comment obtenir mon attestation de droits pour la mise en place de ma mutuelle ?

C'est très simple, vous vous connectez sur ameli et vous obtiendrez votre attestation à jour. Vous pouvez aussi vous rendre dans votre centre de sécurité sociale et muni de votre carte vitale, obtenir le document aux bornes prévues à cet effet.

Je suis jeune et en bonne santé. Je n'ai pas besoin de souscrire une mutuelle  pour l'instant, n'est-ce pas ?

Oui et non....

S'il est vrai que les besoins en santé peuvent être moins importants pour un jeune sujet, il n'en reste pas moins vrai que nul n'est à l'abri d'un problème de santé ou d'un accident.

Attention donc à se couvrir au moins pour le risque hospitalisation. Il existe des formules qui se limitent à ce poste de couverture.

Il ne faut pas non plus négliger les besoins en dentaire et en lunetterie qui sont très coûteux et peu remboursés par la sécurité sociale. Or, là aussi, les besoins peuvent se révéler brutalement et la facture de soins douloureuse.

Il reste donc préférable de souscrire à minima  une seule garantie hospitalisation, ou une mutuelle, quitte à le faire au début sur un niveau d'entrée de gamme. Et, ajuster dans le temps la couverture en fonction de l'évolution des besoins.