1Addition ou soustraction : les garanties sont présentées en inclusion de la sécurité sociale ou hors sécurité sociale (il faut donc soit les additionner à la part sécurité sociale, soit les y soustraire)
attention donc à comparer des prestations équivalentes (au risque de croire à tort que l'une des mutuelles est plus performante que l'autre)

2Attention aux faux-semblants

100% BR (le minimum) remboursement du ticket modérateur100% FR (le maximum) remboursement de la dépense totale

3Les prestations : une présentation variable
-BR ou base de remboursement
-TC ou tarif de convention
Deux façons d'exprimer une même chose, un pourcentage de la nomenclature de tarif de la sécurité sociale
-les forfaits : un montant annuel alloué au bénéficiaire
Pourquoi multiplier les modes d'expression ?
Quand la sécurité sociale propose un remboursement correct l'assureur se positionne en pourcentage de ce remboursement. Ce pourcentage variera selon les postes de dépense.
Mais 1000 % de rien du tout, fera toujours 0 !
Quand la sécurité sociale intervient peu, voire pas du tout, l'assureur s'exprime en forfait

4OPTAM
Encore un nouveau sigle incompréhensible ....
Option de pratique tarifaire maîtrisée
La dernière loi sur le contrat responsable a instauré le principe selon lequel un assuré est remboursé sur une base réglementaire n'excédant pas 200 % du TC (ou BR) lorsque le praticien consulté n'a pas choisi d'adhérer au dispositif Optam. Et ce, quand bien même, l'option choisie contractuellement lui permet d'être mieux remboursé.
Cela concerne les postes consultations généralistes et spécialistes, les honoraires de médecin dans le cadre de l'hospitalisation, les actes techniques, les auxiliaires médicaux.
Par ce dispositif le praticien accepte de diminuer ses dépassements d'honoraires moyennant quelques abaissements de charges.
Il est donc important de s'informer sur le choix du praticien que l'on consulte (pour cela on l'interroge ou on consulte ameli) ; il est important de vérifier si la mutuelle propose de compenser ce manque à gagner qui peut s'avérer être important pour l'assuré quand les médecins ne sont pas signataires de l'optam.

5Les plafonds
Certains postes prévoient des plafonds annuels ou des plafonds par prestations.
C'est le cas en dentaire et en optique.
Il est donc important de mettre en rapport le niveau de remboursement pour une prestation donnée mais également le plafond global.
Attention aux déséquilibres:
des petits remboursements par poste mais gros de plafonds annuels = le plafond ne servira à rien car les remboursements seont limités.
de gros remboursements par poste mais des petits plafonds annuels = il suffit d'un soin important pour épuiser le plafond.

Il faut une cohérence entre le niveau de remboursement des postes de dépense et les plafonds annuels proposés.

6Les réseaux : certains assureurs proposent l'accès à des réseaux de soin.
Kalivia, carte blanche,...
Les remboursements bénéficient alors de fortes réductions tarifaires, voire de prises en charge totale.

7Les franchises :
certains contrats présentent des délais de carence sur les prises en charge. Attention donc à vérifier ce point.

8Et n'oubliez pas de regarder les légendes qui renvoient sur des explications importantes.

Les échanges informatiques

LA TELETRANSMISSION

Il s'agit d'un échange informatique de fichiers entre la sécurité sociale, ou le régime obligatoire de l'assuré,  et la mutuelle complémentaire.
Cela s'appelle NOEMIE (norme ouverte d'échange maladie avec les intervenants extérieurs)
Cela permet d'accélérer les remboursements, et d'éviter les pertes de documents.
Un certain nombre d'organismes sont ouverts à cette télétransmission. En voici une liste non exhaustive :

• La RAM
• Harmonie Mutuelles (anciennement Prevadies)
• Les mutuelles Bleues
• Oreade-Previfrance
• Radiance MPI
• Adrea Mutuelle
• Avenir santé mutuelle
• Les CPAM (pour le régime général)
• La MSA (pour le Régime agricole)
• ...

Lors de la mise en place de la mutuelle, l'organisme choisi par l'assuré va envoyer un flux informatique à la caisse de télétransmission pour se connecter.
En règle générale, la télétransmission fonctionne avec les pharmacies, les paramédicaux, les médecins. En revanche, pour les frais d'optique et les soins dentaires, la mutuelle aura besoin de la facture pour procéder au remboursement.

Informations pratiques :

• l'assureur demandera une copie de l'attestation de droits pour l'ensemble des membres de la famille bénéficiaires de la mutuelle afin de mettre en place la télétransmission. Ce document peut être obtenu sur ameli.fr
• si la télétransmission ne fonctionne pas, cela peut venir :
  • d'une information qui aurait changé (comme une nouvelle adresse, un nouveau numéro d'assuré pour un étudiant qui obtient son propre numéro ou un enfant qui change de rattachement parental,...)
  • d'une ancienne mutuelle qui est restée connectée ; en effet, deux organismes ne peuvent être en flux en même temps. 

LE TIERS-PAYANT

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux personnes consultant un médecin ou devant acheter des médicaments de n’avoir aucun frais à avancer.

Depuis le 1er janvier 2017, le tiers-payant a été étendu à la maternité et aux ALD (affections de longues durées).
Par ailleurs, depuis 2017, le tiers-payant peut aussi fonctionner sur la part obligatoire, mais ce n'est pas une obligation.

En pratique, le professionnel de santé réclamera la présentation de la carte vitale. Ce pourra être l'occasion d'une mise à jour de cette dernière. Il pourra aussi demander la carte d'assurance mutuelle, en cours de validité, pour la partie complémentaire.

Les reseaux de soin

De quoi s'agit-il ?

Ils sont apparus il y a une dizaine d'années.
L'idée était de regrouper des professionnels de santé dont les prestations sont peu, voire pas du tout remboursées par la sécurité sociale.
Cela concerne essentiellement l'optique, le dentaire et l'auditif.
Les réseaux lancent des appels d'offres sur la base d'un cahier des charges combinant attractivité des tarifs, qualité d'accueil et de service, éthique.
En contrepartie, les mutuelles proposent une prise en charge améliorée aux assurés qui feront le choix du réseau, pouvant aller jusqu'à un remboursement total.
Et aux professionnels membres du réseau, qui acceptent ces contraintes, la promesse d'un apport de clientèle, et donc d'une amélioration de leur chiffre d'affaires.

Ces réseaux se veulent donc gagnant-gagnant pour toutes les parties prenantes.
Lorsqu'une mutuelle intègre un réseau, elle le mentionne sur son tableau de prestations et sur la carte mutuelle qu'elle adresse à l'assuré.

Quels sont-ils ?

Aujourd'hui l'offre de réseaux est multiple.

Tous les réseaux ne se ressemblent pas.

• On trouve deux modèles différents :
  • les réseaux ouverts dans lesquels tout professionnel peut y adhérer tant qu'il respecte les règles fixées
  • les réseaux fermés pour lesquels il existe un numerus clausus
• Les règles de conventionnement aussi, varient d'un réseau à l'autre

De plus en plus, les réseaux développent des offres de service innovantes et proposent des prestations préférentielles.
Cela leur permet de se différencier.

Il peut s'agir :

• d'assistance téléphonique
• de programmes d'aide comme ceux visant à aider les assurés souhaitant arrêter de fumer
• de programmes de prévention comme ceux visant à améliorer la diététique
• des analyses de devis

Ils élargissent aussi leurs champs d'intervention avec des accords passés avec des ostéopathes, des diététiciens, des pédicures podologues...

Le recours au réseau reste cependant toujours du registre de la liberté de l'assuré. Il n'est fait aucune obligation par la mutuelle de recourir aux professionnels membres. Chaque assuré conserve ainsi sa liberté d'avoir recours au praticien de son choix hors réseau, et sera remboursé sur les bases contractuelles du niveau d'option choisi.

L'offre de réseau reste malgré tout pour la mutuelle un argument solide à faire valoir auprès de ses assurés et potentiels nouveaux adhérents.

Cela peut à l'évidence être un élément différenciant, qu'il convient de prendre en considération dans le choix de sa mutuelle, au même titre que le coût, que la qualité des prestations, et que la qualité de service apportée.